Przykład zgłoszenia

Konieczne jest wskazanie swoich pełnych danych adresowych (będą poufne, jesli o to zawnioskujemy podczas składania wyjasnień), dobrze jest podać telefon - pomaga, dane pojazdu (nr rej., marka, kolor, typ, numer boczny itp), rysopis kierującego, pełne okolicznośći (adres, mój kierunek ruchu, kierunek ruchu samochodu), data i godzina zajścia, wykazanie zagrożenia (np. zmuszenie do gwałtownego hamowania), wskazanie świadków lub przesłanie zerejstrowanego filmu lub zdjęcia obrazującego wykroczenie a korzystnie zagrożenie.

Przykład poprawnego zgłoszenia do wysyłki mailem (w przypadku papierowego, należy je podpisac a cyfrowe dane załączyc na płycie CD):

89

nr. sprawy

87

Warszawa

07.03.2019

Imię Nazwisko
adres zameldowania:
ul. Ulica numer  12
00-000 Miasto


adres do doręczeń:
ul. Solidarności 129/131
00-890 Warszawa
UP 41 Skrytka nr. 1

tel. +48 000 000 000
Twój mail

Pismo nr.

AUTO-87-2019

Informacje o zdarzeniu:

Data:

2019.03.07

Godzina:

8:19

Miejsce:

Świętokrzyskiej na wysokości numeru 20 zbliżając się do przejazdu DDR przez ul. Szkolną

W kierunku:

ronda ONZ

Poruszając się:

DDR

Pojazd:

Samochód dostawczy

 Marka i model:

FIAT DUCATO biały

Nr. rejestracyjny:

WXR 0933

 Opis kierowcy:

Mężczyzna lat 20-30, krótkie ciemne włosy. Nie rozpoznam.

 Możliwe rozpoznanie:

Nie

Numer boczny:

nd.

Przebieg Zdarzenia:

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyciągnięcie odpowiednich konsekwencji w stosunku do kierującego Pojazdem.  Z uwagi na niebezpieczne zachowanie kierującego Pojazdem, podczas Zdarzenia.  Wnoszę o ukaranie kierującego Pojazdem mandatem karnym stosownym do wykroczeń jakie popełnił. Zdarzenie zostało zarejestrowane przez rejestrator drogowy.

Dnia 2019-03-07 o godzinie 8:19 jechałem prawidłowo oświetlonym rowerem, poruszając się DDR wzdłuż  ulicy Świętokrzyskiej na wysokości numeru 20 zbliżając się do przejazdu DDR przez ul. Szkolną w kierunku ronda ONZ , kiedy kierujący pojazdem FIAT DUCATO biały, o numerze rejestracyjnym WXR 0933nie zatrzymał się przed przejazdem DDR oraz przejściem dla pieszych, a widząc rowerzystę dodatkowo przyspieszył. W celu uniknięcia kolizji gwałtownie zahamowałem i wykonałem unik w prawo. Zdarzenie zarejestrowałem za pomocą rejestratora drogowego GARMIN, zamocowanego do kierownicy roweru, a nagranie zarchiwizowałem na nośniku danych.

Niniejszym oświadczam dodatkowo że:
Nie wyrażam zgody na udostępnianie moich danych osobowych stronom właścicielom i kierowcom tych pojazdów.
Jeśli jest taka konieczność, chętnie  stawię się, aby złożyć odpowiednie wyjaśnienia. Proszę o telefoniczne lub mailowe wzywanie mnie na ewentualne przesłuchanie.
Z góry dziękuję za Państwa pomoc.

Załączniki:

1.nagranie z rejestratora

Z uszanowaniem
Imię Nazwisko

2. Fotografia z wizerunkiem kierującego.

 

Napisz do nas!

* Pola wymagane. Contact form template by Bootstrapious.